入会申込書



 古河壮年サッカー愛好会(チ-ム名:ラッツオス古河FC 英文:Lazos Koga F.C.)

  会長  井上 明雄 殿  Chairman Akio Inoue


入会申込書(Application Form)


区 分 内  容
Date of Application
入会申込日
Year    Month   Day
    年    月    日
Name
氏 名
Family Name First Name
ふりがな
漢 字 
Date of Birth
生年月日
Year      Month   Day
 ______年 ____月 ____日

Present Address 現住所 〒 
Mobile Phone No.
携帯電話
 
Mail Address
携帯メールアドレス
 
Home Phone
固定電話
 
PC Mail Address
パソコン メールアドレス
 
Emergency Contact
緊急連絡先
Name氏名               Relation続柄
Phone No. 電話番号


Office Name
名称
 
Office Phone No.
電話
 If we can contact your office 勤務先に連絡してよければ記入
Office Address
住所
 
Blood Type/Height/Weight
血液型・身長・体重
A / B / O / AB  : RH + or -       cm      kg
Introducer
紹介者
 
Introducer Annual Fee
会  費
年間 : 20,000円 Addmission Fee for One Year
Enrollment on the way: Monthly devided from next month
途中入会者は月割り:入会月の翌月  月~12月⇒   ヶ月

1,600円/月 ×   ヶ月 =  11,200.-    円
備考:(所持資格、サッカ-経験年数、過去の所属チ-ム名等)
Qualified License/Period of Playing Soccer Experience / Name of Belonged Team etc.
1)コーチ資格: 有 / 無   有の場合グレ-ド:S / A / B / C
(Coaching License: Yes or No) (If yes, Grade )

2)Umpiring License審判資格: Yes有 / No無 If yes, Grade 有の場合グレ-ド:4 / 3 / 2 / 1

3)Experience of Playing Soccer経験 :        Years  年 

4)Name of Team belonged所属したチ-ム:

 

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